Déclaration sur l’honneur( article 271 du Code Civil)

Je soussigné…( nom, prénom, date et lieu de naissance, nationalité , domicile, profession )

certifie sur l’honneur l’exactitude de mes ressources, revenus, patrimoine et conditions de vie décrits ci-dessous:

1- Ressouces et revenus ( base annuelle) :

– traitements et salaires,primes,avantages en nature, indemnités journalières, indemnités chômage …

– Prestations sociales ( hors prestations familiales)

– pensions de retraite, rentes temporaires ou viagères

– Revenus des professions non salariées

– Revenus des capitaux et valeurs mobilières

– revenus fonciers

– autres

2- Patrimoine:

– immeubles( description sommaire, adresse, crédits en cours, valeur estimée ) préciser s’il s’agit d’un bien propre, commun ou indivis

– capitaux mobiliers nature et valeur estimée ( comptes bancaires , plans et comptes épargne , assurance vie , parts de société, actions, obligations …

– meubles et objets de valeur , véhicules

– fonds de commerce ( forme , adresse , enseigne , activité , valeur estimée

3- Conditions de vie :

– Situation de famille et nombre de personnes à charge

– conditions de logement

– revenus du conjoint ou concubin

– conditions particulières ( ex : surendettement )

– pensions alimentaires

date

signature

J’ai connaissance du fait que toute déclaration incomplète ou mensongère est suceptible d’entraîner l’annulation de la décision rendue